Что необходимо знать о «сухости глаза» и современные способы решения данной проблемы Петруня О.М. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмолологии ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки» В настоящее время принято считать, что термин «сухой глаз» включает в себя целый ряд нарушений состояния слезной пленки (биохимического состава слезы, состояния местного иммунитета и структуры слезной пленки) и является весьма распространенным. Основные жалобы, которые предъявляет пациент при сухости глаз, сводятся к покраснению глаза, резям, жжению, сухости, чувству инородного тела. Обычно такие пациенты проявляют повышенную чувствительность к сигаретному дыму, кондиционированному и холодному воздуху, электромагнитному излучению. Поражение органа зрения при «сухом глазе» ведет к стойкому зрительному дискомфорту, снижению зрения за счет страдания роговичной ткани и развития «сухости» переднего отрезка глаза. В основе развития данного патологического состояния лежит длительное нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока. Толщина слезной пленки не превышает 10 мкм и она неоднородна. Основной ее объем составляет жидкость – секрет дополнительных слезных желез. Снаружи слезная пленка покрыта тончайшим слоем липидов, предохраняющим ее от высыхания, изнутри – представлена слоем муцинов, удерживающих слезную пленку на первично гидрофобной поверхности эпителия роговицы. Причиной нарушения качества слезней пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы, муцинов или липидов. Снижение толщины соответствующего слоя слезной пленки неминуемо приводит к нарушению ее стабильности. К тому же результату приводят также патологические изменения эпителия роговицы (на измененной поверхности роговицы полноценная слезная пленка не формируется) и недостаточность век (способствует ускоренному испарению слезной пленки). В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются изменения роговицы и конъюнктивы различной выраженности, что и формирует синдром «сухого глаза». Этиология «сухости» роговицы и конъюнктивы весьма разнообразны. Они делятся на экзогенные, эндогенные и индуцированные. Вот только некоторые причины ССГ: 1.Дисфункция желез Бехера климактерического генеза; 2.Нарушение эпителиальной мембраны после перенесенных кератитов или на почве дистрофии роговицы; 3.«Глазной офисный синдром» (кондиционер), «глазной мониторный синдром» (компьютер); 4.Транзиторный синдром «сухого глаза», вызванный инстилляциями бета-адреноблокаторов; 5. Синдром Шегрена; 6. Лагофтальм различной этиологии; 7.Ожоговая болезнь глаза; 8.Хронический мейбомиит, блефарит; 9.Транзиторный синдром «сухого глаза», вызванный ношением мягких контактных линз; 10.Аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия; 11.Транзиторный синдром «сухого глаза» вызванный длительными инстилляциями кортикостероидов; 12.Нарушение иннервации слезной железы или ее отсутствие; 13.Пемфигус конъюнктивы; 14.Синдром Стивена-Джонсона. 15. Сидром сухости глаза в послеоперационном периоде (после экстракции катаракты, эксимерлазерных операции, кератопластики и др.) В последние годы все большую значимость приобретают уже упомянутые «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их орган зрения кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной техники и других подобных причин. Наряду с непосредственным воздействием на слезную пленку, приводящим к повышению ее испаряемости (кондиционированный воздух), у таких людей нарушается и секреция слизи бокаловидными клетками конъюнктивы (результат воздействия электромагнитного излучения). Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность являются эксимерлазерные операции - оперативные вмешательства, активно проводимые по поводу аномалий рефракции. Диагностика синдрома «сухого глаза» складывается из оценки клинических проявлений и постановки функциональных проб. Проведение проб не является сложной манипуляцией и может широко использоваться в практике врача. По степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, средне-тяжелую, тяжелую и особо тяжелую. Для больных с синдромом «сухого глаза» легкой и среднетяжелой формой характерны: негативная реакция на закапывания в конъюнктивальную полость индифферентных капель (антисептиков, антибиотиков, кортикостероидов и др.) в виде боли, жжения или рези в глазу. Характерен также симптом плохой переносимости ветра, кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов) и дыма. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов. Очень часто пожилые люди предъявляют жалобы на слезотечение на ветру и морозе. Данные проявления также вписываются в симптоматику синдрома «сухого» глаза. Тяжелая степень «сухости»глаза встречается чаще всего в трех клинических формах – «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы. Особо тяжелая степень «сухости» глаза развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели или с выраженным недостатком в организме витамина А. Лечение ССГ достаточно трудная задача. И хотя, на сегодняшний день на рынке большое количество препаратов искусственной слезы, не все они приносят желаемый результат и отвечают требованиям пациентов. Иногда бывает трудно объяснить молодым пациентам, что слезотечение при длительной работе за компьютером это синдром «сухого» глаза. Повышенная продукция слезы, в данной ситуации, происходит как компенсаторная реакция на изменение качественного ее состава. Все препараты для лечения ССГ делятся на две большие группы: жидкие или капельные формы для восполнения жидкой части слезы и гелевые, которые длительное время сохраняют влагу на поверхности глаза и восстанавливают муциновый слой. На Украине зарегистрирован препарат Артелак компании Bausch + Lomb на основе гипромелозы. Данный препарат уже имеет длительный опыт применения в Европе и показал себя достаточно эффективным как в плане лечения так и профилактики «сухости» переднего отрезка. Режим применения данного препарата от 2 до 5 раз в день. Артелак можно рекомендовать как для профилактики так для лечения в виде монотерапии при легкой степени ССГ. Считается, что если есть необходимость применять препарат искусственной слезы более 5 раз в день, а это может быть при лечении состояний средней и тяжелых степеней ССГ, то необходимо дополнить его применение гелевыми формами препаратов искусственной слезы. К ним относится Видисик (Bausch + Lomb). Препарат обладает уникальными тиксотропными свойствами и за счет полимера, входящего в его состав длительно сохраняет влагу на передней поверхности глаза. Режим его применения 2 раза в день утром и вечером или больше по мере необходимости. Так, Артелак можно применять в виде базовой терапии в течение дня, а Видисик 2 раза в день утром и вечером как дополнительную терапию. Пожилым людям применение слезозаместительной терапии желательно постоянно в удобном режиме от 2 до 3 раз в день для достижения комфорта и повышения качества жизни. Выбор препаратов зависит от удобства применения. Если пациенту легче закапывать капли, то мы можем назначить Артелак в более частом режиме от 2-3 до 5 раз в день. Если гелевые препараты не вызывают неудобства то Видисик 2-3 раза в день. При тяжелой и особо-тяжелой степени ССГ, когда имеются повреждения роговицы необходимо кроме слезозаместсительной терапии применять стимуляторы эпителизации. Уже имеются хорошие результаты комбинации препаратов искусственной слезы и стимуляторов регенерации в послеоперационной периоде и после перенесенных воспалительных заболеваний роговицы. Очень хорошо работает схема Корнерегель как стимулятор регенерации и Видисик как гелевый заменитель слезы. Схема применения этих препаратов от 2 до 5 раз в день одновременно в течение 2 месяцев, а затем можно оставить Видисик для постоянного применения 2 раза в день утром и обязательно на ночь. Отдельно хотелось бы обратить внимание на большую группу пациентов, пользующихся контактными линзами. Для профилактики высыхания глаза необходимо рекомендовать им Видисик по 1 капле за 15 минут до одевания линз. Вечером после снятия снова закапать 1 каплю Видисика для восстановления физиологии переднего отрезка глаза. Нежелательно данные препараты применять на мягкие контактные линзы. Они могут использоваться только на жесткие линзы. Что еще хотелось бы отметить. Препараты искусственной слезы не вызывают привыкания и назначаются для постоянного применения. Их необходимо использовать для уменьшения проявлений синдрома «сухого» глаза у пациентов и для профилактики у людей с группой риска его развития. Таким образом, синдром «сухого» глаза, в настоящее время является достаточно распространенной проблемой. На его развитие влияет множество факторов. Диагностика складывается из данных анамнеза, клинических проявлений и проведения простых проб. Для его профилактики и лечения используют препараты искусственной слезы. Данные препараты являются безопасными для применения и могут широко рекомендоваться.

Конъюнктивиты возникают у детей разного возраста и причины их разнообразны. Чаще других возникают конъюнктивиты бактериального, вирусного и аллергического происхождения. И если ранее преобладали бактериальные конъюнктивиты (преимущественно стафилококковой природы), то сейчас имеется тенденция к росту вирусных и аллергических. Причины конъюктивита Несмотря на многообразие причин, клиническая картина конъюнктивитов характеризуется рядом общих признаков: покраснением и отеком конъюнктивы, наличием отделяемого. Часто эти явления сопровождаются жжением, болью, зудом в глазах, чувством инородного тела («песка»), светобоязнью, слезотечением и спазмом век. Причину заболевания выявляют по результатам лабораторных анализов, но это требует значительного времени, а лечение надо назначать как можно раньше. Поэтому часто лечение начинают с лекарственных препаратов, имеющих широкий спектр действия или с учетом возможного возбудителя (например, хламидии после посещения бассейна, сауны или вируса во время вспышек ОРВИ в детских коллективах). После стихания клинических признаков целесообразно сделать повторные лабораторные исследования, т.к. возможен переход процесса в хроническую форму или носительство патогенных микробов. Вирусные конъюнктивиты Более половины больных с воспалительной патологией глаз имеют доказанный или предполагаемый вирусный характер заболевания. Удельный вес вирусных поражений среди воспалительной патологии глаз ежегодно увеличивается. Вирусные конъюнктивиты часто сопровождаются общей реакцией организма, протекают длительно, могут осложниться воспалением роговицы. Основные симптомы: слезотечение, непостоянный зуд. Различают герпетические и аденовирусные конъюнктивиты. • Для герпетического конъюнктивита характерна односторонность процесса, острое начало и длительное, часто осложненное течение. • Аденовирусные конъюнктивиты сопровождаются повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов, воспалением носоглотки. При вирусном конъюнктивите общее лечение если и назначается, то в виде противовирусных средств. А так же для профилактики вторичной инфекции антибиотики разрешенные в педиатрии. Хорошо еще дополнить лечение противовспалительными препаратами и стимуляторами эпителизации. Бактериальные конъюнктивиты Основными внешними проявлениями конъюнктивитов являются светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазах, боль, слизисто-гнойное отделяемое. Нередко местные проявления заболевания сопровождаются общими проявлениями типа катара верхних дыхательных путей с повышением температуры тела, головной болью и др. Разнообразие симптоматики зависит от возбудителя и от состояния здоровья ребенка, однако первый симптом – вязкое, непрозрачное серое или желтоватое отделяемое из глаз, из-за которых веки могут слипаться, особенно после сна. По виду возбудителей выделяют следующие формы бактериальных конъюнктивитов: • Пневмококковый • Стрептококковый • Стафилококковый • Дифтерийный • Острый эпидемический (Коха-Уикса) • Гонобленорея и др. Бактериальные конъюнктивиты быстро передаются в детских коллективах. NB. При бактериальном конъюнктивите не следуете тереть глаза руками, важно соблюдать правила личной гигиены, тщательно мыть руки и пользоваться индивидуальным полотенцем, чтобы не заразить других членов семьи. Лечение бактериального конъюнктивита в основном местное: капли или специальные препараты. К общему лечению прибегают редко, обыкновенно в случаях вовлечения в процесс роговицы, у ослабленных детей, но тоже отнюдь не всегда. Антибиотитки для лечения конъюнктивита должны быть безопасными, разрешенными в детской практике. Обще лечение направлено на борьбу с сопутствующим, общим заболеванием. NB. Сразу после выявления признаков конъюнктивита на одном глазу у ребенка родители должны принять меры к тому, чтобы процесс не перешел на другой глаз, и чтобы не заболели остальные члены семьи. Родители не должны отправлять заболевших детей в детский коллектив и своевременно обратиться к офтальмологу. Аллергические конъюнктивиты Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает в связи с тем, что по обобщенным мировым данным, более 30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями. Аллергические конъюнктивиты длятся более месяца, часто носят двусторонний характер. Основные симптомы: сильный зуд, боль в глазах, отек век. При обострении преобладают жалобы на зуд в глазах, в период «затишья» неопределенные жалобы на ощущение инородного тела, чувство дискомфорта. В зависимости от причин различают несколько форм аллергических конъюнктивитов: • Алиментарный (пищевой) • Сезонный • Гельминтозный (паразитарный) • Инфекционно-аллергический • Весенний катар Лечение аллергических конъюнктивитов длительное, требует назначения лекарственных препаратов как местного, так и общего действия. Выделяют специфическую терапию аллергических конъюнктивитов, которая включает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к нему. Недостаток этой терапии в ее длительности (месяцы). Неспецифическая терапия осуществляется тогда, когда аллерген не найден. Она проводится курсами, эффект становится заметен через 2 недели от начала лечения. Часто требуются дополнительные методы диагностики и консультация аллерголога. Большая распространенность конъюнктивитов, высокая контагиозность требует своевременного их распознавания, правильно назначенного лечения и принятия мер по предотвращению их распространения. Многие ошибочно полагают, что конъюнктивит – это заболевание, которое пройдет само по себе. Да, такое бывает, особенно при бактериальном или вирусном конъюнктивите. Когда у ребенка проходит грипп или ОРВ, он выздоравливает и вместе с другими инфекциями пропадает и конъюнктивит. Но не стоит рисковать и лечить конъюнктивит у ребенка самостоятельно. Обязательно нужно обратиться в специализированную клинику, где врачи смогут назначить правильный курс лечения в зависимости от происхождения и сопутствующих факторов заболевания у ребенка.

Важность данного направления обусловлена многообразием заболеваний сетчатки и стекловидного тела, тяжестью их течения и высоким процентом инвалидизации больных, которым вовремя не было проведено необходимое оперативное вмешательство. С помощью методик витреоретинальной хирургии осуществляют лечение следующих заболеваний: отслойка (в том числе осложненная) и разрывы сетчатки, диабетическая пролиферативная ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, поражения стекловидного тела различной этиологии (инородное тело, катаракта), гемофтальм и др. Витреоретинальная хирургия как метод направлена на восстановление внутренних структур глазного яблока, что позволяет, в конечном счете улучшить или полностью восстановить его функции. При данном виде вмешательства может проводиться частичное или полное удаление стекловидного тела (витрэктомия), для осуществления доступа к сетчатке, а затем, в зависимости от типа патологического процесса, либо применяют лазерную коагуляцию отдельных участков сетчатки, либо мобилизуют ее, ликвидируя рубцовые и спаечные процессы на глазном дне. Время операции варьируется от 30 мин до 1.5-2 часов, в зависимости от сложности заболевания и наличия осложнений. Витреоретинальная хирургия – это динамически развивающееся направление офтальмохирургии. Постоянно совершенствуются методы щадящих вмешательств: менее травматичное удаление пролиферативной ткани, бесшовные хирургические манипуляции, доступы с последующей самогерметизацией операционного доступа, использование новых, более тонких хирургических инструментов. Все это позволяет снизить риск инфекционных и других послеоперационных осложнений, уменьшить время хирургического вмешательства, использовать местную анестезию и тем самым ускорить возвращение пациента к привычной деятельности. Отмечается расширение показаний к витреоретинальной хирургии, появляются работы по использованию витреоретинальной хирургии как органосохраняющего метода в лечении крупных внутриглазных меланом, субатрофий глазного яблока.